Die wichtigsten Urteile zur Berufsunfähigkeitsversicherung der letzten Jahre

Gerichte veröffentlichen jährlich zahlreiche Urteile zur Berufsunfähigkeitsversicherung. Diese Urteile sind nicht nur für Rechtsanwälte wichtig. Auch Versicherungsvermittler können von diesen Urteilen einiges lernen und so ihre Beratung rechtssicherer gestalten. In diesem Beitrag sollen daher die wichtigsten Urteile der letzten Jahre zusammengefasst werden.

Beginnen wir mit der Befristung von Versicherungsleistungen. Wir erleben es in der Praxis sehr häufig, dass BU-Versicherer kein Leistungsanerkenntnis erklären, sondern ihren Versicherungsnehmern (VN) nur für einen befristeten Zeitraum eine Versicherungsleistung anbieten. Ganz abgesehen davon, dass ein derartiges Vorgehen immer kritisch hinterfragt werden sollte, hat der Bundesgerichtshof (BGH) mit einem Urteil vom 09.10.2019 (Geschäftszeichen IV ZR 235/18) die Rechte der VN gestärkt.

In dem vom BGH entschiedenen Fall machte der VN im Oktober 2013 Leistungen bei seinem BU-Versicherer geltend. Im Februar 2014 holte dessen Krankentagegeldversicherung ein Gutachten ein, das zu dem Ergebnis einer dauerhaften mindestens 50%igen Berufsunfähigkeit kam. Auf Grundlage dieses Gutachtens teilte der BU-Versicherer dem Kläger ohne weitere Begründung mit, dass er die Leistungen für den Zeitraum von 01.03.2014 bis 01.06.2015 und damit befristet erbringe. Für Leistungen über den 01.06.2015 hinaus müsse der VN, so der Versicherer, einen neuen Leistungsantrag stellen. Das tat der VN auch und diesen Leistungsantrag lehnte der Versicherer mit der Begründung ab, dass ab 01.06.2015 keine eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit auslosenden Leistungseinschränkungen mehr vorliegen. Dagegen wehrte sich der VN und bekam vor dem BGH recht.

Der BGH hat hierzu entschieden, dass sich der Versicherer nicht auf die ursprünglich ausgesprochene Befristung bis zum 01.06.2015 berufen könne, sodass dem VN schon aus diesem Grund weitere Leistungen zustehen. Zur Begründung führte der BGH an, dass die vom Versicherer vorgenommene Befristung von den vereinbarten Regelungen abweicht. Ähnlich wie bei außergerichtlichen Vergleichsvereinbarungen verlangt der Bundesgerichtshof auch für die Befristung einer Versicherungsleistung, dass ein sachlicher Grund vorliegt und dieser dem VN auch nachvollziehbar begründet wird. Beides hatte der Versicherer versäumt, sodass der BGH die ursprünglich ausgesprochene Befristung für unwirksam erachtete. Dies hat rechtlich zur Folge, dass sich der Versicherer nur im Wege des Nachprüfungsverfahrens wieder vom Vertrag losen kann. Dem muss das Oberlandesgericht (OLG) nun nachgehen, nachdem der BGH diesen Fall dorthin zurückverwiesen hat.

Das Stichwort „Nachprüfungsverfahren“ führt uns dann auch zu zwei weiteren wichtigen Urteilen des BGH, deren Kenntnis auch für Versicherungsvermittler nicht von Schaden ist.

Sehr häufig streiten sich die Versicherungsnehmer mit ihrem BU-Versicherer über die Frage, ob der typischerweise vereinbarte Grad der Berufsunfähigkeit von 50 Prozent erfüllt ist. Ausgangspunkt eines solchen Rechtsstreites ist in aller Regel ein Schreiben des Versicherers, in welchem er dem VN mitteilt, dass der vereinbarte Grad der Berufsunfähigkeit nicht erfüllt ist und er deswegen die Versicherungsleistung ablehne. In der Regel landen solche Versicherungsfälle vor den Gerichten, die dann eigene Sachverständigengutachten in Auftrag geben. Gelangt der von einem Gericht beauftragte Sachverständige zu dem Ergebnis, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliegt, so gilt nach der aktuellen Rechtsprechung des BGH (Urteil vom 13.03.2019, Geschäftszeichen IV ZR 124/18) der Versicherungsfall als festgestellt. Damit wird der BU-Versicherer dann so behandelt, als hatte er ein unbefristetes Leistungsanerkenntnis abgegeben.

Das hat zur Folge, dass sich der BU-Versicherer auch in einer gerichtlichen Auseinandersetzung nur dann von seiner Leistungsverpflichtung lösen kann, wenn er das Nachprüfungsverfahren durchführt. Dieses Nachprüfungsverfahren muss nach der gefestigten Rechtsprechung aber bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Zum einen muss es auch in einem Rechtsstreit von den Prozessbevollmächtigten des Versicherers erklärt werden. Zum anderen müssen die Prozessbevollmächtigten des Versicherers im Rahmen einer sogenannten Vergleichsbetrachtung darlegen, aus welchen Gründen der Versicherer der Meinung ist, dass keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit mehr vorliegt. Erfolgt weder die Erklärung noch die Vergleichsbetrachtung, muss der Versicherer möglicherweise sogar für einen Zeitraum zahlen, in dem keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit mehr vorlag.

Insoweit führt der BGH ausdrücklich aus, dass der Versicherer mit der Durchführung des Nachprüfungsverfahrens nur für die Zukunft, nicht aber auch für einen vergangenen Zeitraum leistungsfrei werden kann. Deutlich wird das am Sachverhalt der Entscheidung des BGH vom 18.12.2020 (Geschäftszeichen IV ZR 65/19), mit der der BGH unter anderem auch seine Rechtsprechung vom März 2020 bestätigte.

In dem vom BGH entschiedenen Sachverhalt machte der VN im August 2010 Leistungen geltend und behauptete, seit Mai 2010 berufsunfähig zu sein. Der Versicherer lehnte die Leistung ab, worauf der VN klagte. Im Gerichtsprozess stellte der vom Gericht beauftragte Sachverständige fest, dass der VN in der Zeit von Mai 2010 bis einschließlich September 2012 aufgrund einer mindestens mittelgradigen depressiven Episode berufsunfähig war. Das Nachprüfungsverfahren erklärten die Prozessbevollmächtigten des Versicherers allerdings erst in einem Schriftsatz vom Dezember 2017, der dem VN im Januar 2018 zugegangen ist.

Aus diesem Grund verurteilte das OLG den Versicherer zur Zahlung der vereinbarten Rente für den Zeitraum von Mai 2010 bis April 2018. Zur Begründung führte das OLG aus, dass der beklagte Versicherer erst im Schriftsatz vom Dezember 2017, zugegangen im Januar 2018, das Nachprüfungsverfahren erklärt und die erforderliche Vergleichsbetrachtung vorgenommen hat. Aus diesem Grund müsse der BU-Versicherer trotz gegenteiliger Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen auch für den Zeitraum ab Oktober 2012 die Versicherungsleistung zahlen. Diesen Ausführungen schloss sich der BGH an und wies die von dem Versicherer eingelegte Revision zurück.

Eine weitere wichtige Entscheidung hat der BGH zur Verjährung von Leistungsansprüchen getroffen. In seinem Urteil vom 03.04.2019 zum Geschäftszeichen IV ZR 90/18 hat der BGH nämlich entschieden, dass sämtliche Leistungsansprüche verjähren, wenn das sogenannte Stammrecht verjährt ist.

Was steckt dahinter: In der BU-Versicherung sind typischerweise Rentenleistungen versichert, die mitunter über Jahre oder Jahrzehnte gezahlt werden müssen. Die Grundlage für diese Rentenleistung ist der vereinbarte Versicherungsfall. Der liegt (abgekürzt) vor, wenn der VN ab einem bestimmten Zeitpunkt voraussichtlich dauernd zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig ist oder über einen Zeitraum von sechs Monaten eine mindestens 50-prozentige Berufsunfähigkeit bestand. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, erhält der VN das Recht zu einer Rentenleistung. Das ist nach der Rechtsprechung des BGH das sogenannte Stammrecht. Verjährt dieses Recht, hat der VN keinen Anspruch mehr auf Rentenleistungen, auch wenn diese möglicherweise noch in der Zukunft liegen und damit noch gar nicht fällig geworden sind.

Das Stammrecht wiederum unterliegt der „normalen“ Verjährung von drei Jahren, die zum Schluss des Jahres beginnt, in dem der Anspruch entstanden und fällig geworden ist. Macht der VN Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit geltend, die in 2015 eingetreten sein soll, und lehnt der BU-Versicherer diese Leistung in 2016 ab, dann verjährt das Stammrecht und damit auch jeder Anspruch auf Rentenleistung spätestens mit Ablauf des 31.12.2019.

Damit steht nun höchstrichterlich fest, dass nicht jede einzelne Rentenzahlung der Verjährung unterliegt, sondern der gesamte Anspruch auf Rentenleistungen. Wann allerdings die sogenannte Fälligkeit des Stammrechts eingetreten ist, kann nicht immer eindeutig beantwortet werden, wie ein aktuelles Urteil des OLG Saarbrücken vom 27.08.2019 (Geschäftszeichen 5 W 46/19) zeigt.

Dort machte die VN in 2017 Versicherungsleistungen geltend und reichte dafür Arztberichte ein. Dem Versicherer reichten diese Berichte jedoch nicht aus. Er teilte der VN daher in 2018 mit, dass er derzeit nicht abschließend über den Leistungsantrag entscheiden könne, weil ihm noch weitere Informationen und Unterlagen von der VN fehlten. Die VN weigerte sich jedoch, weitere Unterlagen einzureichen, und wollte den BU-Versicherer gerichtlich in Anspruch nehmen. Damit hatte sie jedoch keinen Erfolg. Das OLG Saarbrücken stellte klar, dass die Versicherungsleistung noch nicht fällig geworden ist, weil der Versicherer noch nicht abschließend über den Versicherungsfall entschieden hat und dies mangels Zuarbeit durch die VN auch noch nicht konnte.

Damit konnte zwar die Verjährung des Anspruches noch nicht beginnen, allerdings konnte die VN in diesem konkreten Fall auch noch keine Versicherungsleistung von dem Versicherer verlangen.

Mitunter wird an uns die Frage herangetragen, ob noch Leistungsansprüche geltend gemacht werden können, die schon Jahre zurückliegen. Mit dem zuvor dargestellten Urteil des OLG Saarbrücken kann diese Frage zumindest dann bejaht werden, wenn die Geltendmachung der Leistungsansprüche schlicht vergessen wurde. In allen anderen Fällen müsste natürlich geprüft werden, ob der Versicherer die Leistung bereits endgültig verweigert und damit möglicherweise die Verjährung des Stammrechts zu laufen begonnen hat oder Verjährung eingetreten ist.

Abschließend möchte ich noch auf ein Urteil des OLG Braunschweig vom 18.12.2018 (Geschäftszeichen 11 U 94/18) hinweisen, das jeder Versicherungsvermittler kennen sollte.

In dem vom OLG entschiedenen Sachverhalt verlangte der Kunde von seinem Versicherungsmakler Schadenersatz. Zur Begründung führte er aus, dass der Versicherungsmakler bei Abschluss einer BU-Versicherung die Gesundheitsfragen verharmlost hätte, sodass er diese nicht vollständig beantwortet hatte. Das hatte zur Folge, dass der BU-Versicherer nun den Vertrag angefochten hat und er wegen seiner Berufsunfähigkeit keine Rente bekomme. Die Rente, so der Kunde, müsse nun der beklagte Versicherungsmakler bezahlen. Letzterer hatte den Kunden bei Vermittlung der BU-Versicherung aber auf die Bedeutung der Gesundheitsfragen sowie die im Antrag enthaltenen Hinweise des Versicherers hingewiesen.

Das war auch gut so und jeder Versicherungsmakler ist gut beraten, dies auch in der Beratungsdokumentation zu vermerken. Das OLG wies die Klage nämlich mit der Begründung ab, dass ein Versicherungsmakler den Angaben seines Kunden zu den Gesundheitsfragen grundsätzlich vertrauen darf, wenn er ihn über deren Bedeutung aufgeklärt hat. Es ist laut dem OLG Braunschweig gerade nicht die Aufgabe eines Versicherungsmaklers, seinen Kunden ohne jegliche Anhaltspunkte unter „Generalverdacht“ zu stellen und sämtliche Angaben, die dieser macht, zu überprüfen. Entscheidend ist dabei aber, dass die oben genannte Belehrung erfolgte, die er idealerweise durch einen entsprechenden Vermerk in der Beratungsdokumentation belegen kann.

Autor: Tobias Strübing, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht, Partner, Wirth-Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB

 

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