TK-Chef will GKV und PKV abschaffen: So soll das neue Krankenversicherungssystem aussehen

Im Gespräch mit dem „Spiegel“ stellt Baas die Frage nach dem besseren der beiden bestehenden Systeme grundsätzlich infrage. Bei einer umfassenden Reform müsse man sich nicht zwangsläufig für GKV oder PKV entscheiden. Denkbar sei vielmehr, bewährte Elemente beider Modelle in eine neue Versicherungsordnung zu überführen.

Damit reicht der Vorstoß deutlich weiter als eine Reform einzelner Finanzierungsmechanismen. In letzter Konsequenz würden sowohl die gesetzliche als auch die private Krankenvollversicherung in ihrer heutigen Form langfristig durch eine neue Struktur ersetzt.

Weder GKV noch PKV

Im Zentrum des Modells steht ein gemeinsamer Versicherungsmarkt, in dem die bisherige Unterscheidung zwischen gesetzlich und privat Versicherten entfällt. Einen staatlichen Einheitsversicherer soll es dennoch nicht geben. Stattdessen könnten unterschiedliche Anbieter miteinander konkurrieren – darunter sowohl heutige gesetzliche Krankenkassen als auch private Krankenversicherer.

Für Versicherte soll zugleich ein diskriminierungsfreier Zugang gelten. Gesundheitszustand und individuelles Krankheitsrisiko dürften demnach nicht darüber entscheiden, ob ein Versicherer einen Kunden aufnimmt. Auch der Wechsel zwischen verschiedenen Anbietern soll möglich bleiben.

Damit würde das Modell einen wesentlichen Grundsatz der gesetzlichen Krankenversicherung übernehmen: Der Zugang zum grundlegenden Versicherungsschutz wäre nicht vom individuellen Krankheitsrisiko abhängig. Für die private Krankenversicherung wäre dies dagegen ein erheblicher Systemwechsel, weil die individuelle Risikoprüfung bislang zu den prägenden Elementen der Krankenvollversicherung gehört.

Einheitlicher Basisschutz, Wettbewerb darüber hinaus

Kern der neuen Ordnung wäre ein einheitlich definierter Basisschutz. Dieser würde festlegen, auf welche medizinischen Leistungen alle Versicherten Anspruch haben. Innerhalb dieses Rahmens könnten die Versicherer weiterhin miteinander konkurrieren.

Oberhalb des festgelegten Mindestniveaus wären unterschiedliche Leistungen und Vertragsmodelle denkbar. Wettbewerb würde damit nicht abgeschafft, sondern unter gemeinsamen Zugangs- und Leistungsvoraussetzungen neu organisiert.

Auch private Krankenversicherer könnten in einem solchen Markt weiterhin als Anbieter auftreten. Die PKV würde also nicht schlicht in die heutige GKV integriert. Stattdessen müssten sich beide Versicherungswelten auf einen gemeinsamen regulatorischen Rahmen zubewegen.

Für private Anbieter hätte das erhebliche Konsequenzen. Die klassische Krankenvollversicherung mit risikobasiertem Zugang würde im Neugeschäft langfristig an Bedeutung verlieren. Gleichzeitig könnten sich neue Geschäftsmöglichkeiten innerhalb des gemeinsamen Versicherungssystems sowie bei Zusatzversicherungen ergeben.

Baas will ein PKV-Prinzip bewahren

Bemerkenswert ist insbesondere, welches Element der privaten Krankenversicherung Baas ausdrücklich in die neue Ordnung übernehmen möchte: den Schutz der für Versicherte aufgebauten Rücklagen.

In der PKV werden Alterungsrückstellungen gebildet, um steigende Gesundheitsausgaben im Alter mitzufinanzieren. Diese Mittel sind zweckgebundenes Versicherungsvermögen und stehen nicht ohne Weiteres zur Finanzierung anderer staatlicher Aufgaben zur Verfügung.

Ein vergleichbares Prinzip soll nach den Vorstellungen des TK-Chefs auch für das neue Krankenversicherungssystem gelten. Rücklagen der Versicherer müssten demnach vor einem Zugriff des Staates geschützt werden.

Damit berührt Baas einen der zentralen Konflikte in der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Krankenkassen kritisieren seit Jahren, dass Beitragsmittel für gesamtgesellschaftliche Aufgaben eingesetzt würden, deren Finanzierung ihrer Auffassung nach stärker aus Steuermitteln erfolgen müsste.

Besonders häufig wird dabei auf die Gesundheitsversorgung von Bürgergeldempfängern verwiesen. Aus Sicht der Krankenkassen reichen die staatlichen Zahlungen für diesen Personenkreis nicht aus, um die tatsächlich entstehenden Ausgaben vollständig zu decken. Die verbleibende Finanzierungslücke werde damit von den Beitragszahlern getragen.

Der Gedanke hinter dem Baas-Modell ist deshalb weitreichend: Beiträge zur Krankenversicherung sollen möglichst konsequent der Gesundheitsversorgung der Versicherten dienen und nicht zur Finanzierung anderer staatlicher oder sozialpolitischer Aufgaben herangezogen werden.

Wie sicher können Rücklagen vor dem Staat sein?

Genau an diesem Punkt beginnt allerdings eine der schwierigsten rechtlichen Fragen des Vorschlags. Versicherungsvermögen lässt sich gesetzlich zweckbinden und institutionell besonders schützen. Ein absoluter Schutz gegenüber künftigen politischen Entscheidungen ist damit jedoch nicht automatisch verbunden.

Der Gesetzgeber kann rechtliche Rahmenbedingungen grundsätzlich wieder verändern. Entscheidend wäre deshalb, wem die aufgebauten Rücklagen rechtlich zugeordnet werden, wie sie bilanziert werden und welche Zugriffsmöglichkeiten Staat, Versicherer und Versicherte besitzen.

Wie ein solcher Schutz konkret ausgestaltet werden könnte, ist bislang nicht im Detail beschrieben. Der Vorschlag ist daher eher als Systemskizze denn als bereits ausgearbeitetes Reformmodell zu verstehen.

Bestandsschutz könnte den Übergang über Jahrzehnte strecken

Auch für die bestehenden PKV-Verträge stellt sich eine zentrale Frage. Eine sofortige Überführung aller Privatversicherten in das neue System ist nach den bisher bekannten Überlegungen offenbar nicht vorgesehen.

Bestehende Verträge könnten fortgeführt werden, während die neue Versicherungsordnung zunächst für das Neugeschäft gelten würde. Damit entstünde ein langfristiger Übergang. Bestehende private Krankenvollversicherungen und die dafür aufgebauten Alterungsrückstellungen könnten noch über viele Jahre oder sogar Jahrzehnte fortbestehen.

Für die Versicherungswirtschaft würde dies einen tiefgreifenden Strukturwandel bedeuten, allerdings keinen abrupten Bruch. Private Krankenversicherer könnten weiterhin bestehende Verträge verwalten und zugleich als Anbieter im neuen System auftreten. Auch Zusatzversicherungen für Leistungen oberhalb des gemeinsamen Basisschutzes könnten ihre Bedeutung behalten oder sogar ausbauen.

Die entscheidende Frage ist die Finanzierung

So weitreichend der Vorschlag ist, eine der zentralen Fragen bleibt bislang offen: Nach welchem Prinzip sollen die Beiträge erhoben werden?

Genau hier unterscheiden sich GKV und PKV fundamental. In der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert sich der Beitrag im Wesentlichen am beitragspflichtigen Einkommen. In der privaten Krankenversicherung bestimmen dagegen unter anderem Eintrittsalter, gewählter Leistungsumfang und individuelle Risikomerkmale die Prämie; zugleich werden Alterungsrückstellungen aufgebaut.

Ein gemeinsames System ohne Risikoselektion müsste deshalb einen Mechanismus schaffen, mit dem unterschiedliche Krankheitsrisiken zwischen den Versicherern ausgeglichen werden. Andernfalls hätten Anbieter mit überdurchschnittlich vielen älteren oder chronisch kranken Versicherten strukturelle Nachteile.

Ebenso offen ist, ob Beiträge weiterhin einkommensabhängig erhoben würden, welche Einkommensarten gegebenenfalls berücksichtigt werden, ob Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Finanzierung weiterhin gemeinsam tragen und wie kapitalgedeckte Rücklagen aufgebaut werden könnten. Hinzu kommt die Frage, wie der soziale Ausgleich für Versicherte mit geringen Einkommen organisiert und finanziert werden soll.

Diese Punkte entscheiden letztlich darüber, ob aus der Verbindung einzelner Elemente von GKV und PKV tatsächlich ein eigenständiges und dauerhaft finanzierbares Versicherungsmodell entstehen kann.

Keine Bürgerversicherung durch die Hintertür

Gerade die Kombination der vorgeschlagenen Elemente unterscheidet den Vorstoß von der klassischen politischen Forderung nach einer Bürgerversicherung. Baas schlägt nicht lediglich vor, den Kreis der gesetzlich Versicherten auf bislang privat versicherte Bevölkerungsgruppen auszuweiten.

Sein Ansatz läuft vielmehr auf eine dritte Konstruktion hinaus: solidarischer und diskriminierungsfreier Zugang nach einem Grundprinzip der GKV, Wettbewerb zwischen verschiedenen Versicherern und zugleich geschützte Rücklagen nach einem Prinzip, das stärker an die PKV erinnert.

Damit würde weder die heutige GKV die PKV übernehmen noch umgekehrt. Beide Systeme müssten sich grundlegend verändern.

Ob eine solche Neuordnung praktisch funktionieren könnte, entscheidet sich deshalb weniger an der Idee eines gemeinsamen Versicherungsmarktes als an den bislang unbeantworteten Detailfragen. Beitragssystem, Risikostrukturausgleich, Finanzierung versicherungsfremder Leistungen, Eigentum und Schutz der Rücklagen sowie die Vergütung der medizinischen Leistungserbringer müssten neu geregelt werden.

Der Vorstoß des TK-Chefs verschiebt damit zumindest die Perspektive in einer seit Jahrzehnten geführten Debatte. Statt erneut über GKV gegen PKV oder Bürgerversicherung gegen duales System zu diskutieren, stellt Baas die grundlegendere Frage, ob aus beiden Systemen eine neue Versicherungsordnung konstruiert werden könnte. Für gesetzliche Krankenkassen und private Krankenversicherer wäre das gleichermaßen ein Systemwechsel.