Kann KI den Krankenkassen zehn Milliarden Euro sparen?

Die Finanzlage der Kranken- und Pflegeversicherung erhöht den Druck, nicht nur über höhere Beiträge und Leistungsausgaben, sondern auch über effizientere Verwaltungsprozesse zu sprechen. Telekom und das HealthTech-Unternehmen caery setzen dabei auf künstliche Intelligenz.
Die Unternehmen kooperieren bei der Automatisierung von Leistungsprüfung, Abrechnung und Auszahlung. caery betreibt dafür eine Software in der T Cloud Public der Telekom. Sie soll Falldaten und zusätzliche Prüfsignale zusammenführen, Abrechnungen kontrollieren und daraus nachvollziehbare Entscheidungsvorschläge ableiten. Eindeutige Fälle sollen automatisiert bearbeitet werden. Komplexere Sachverhalte werden dagegen an Fachkräfte weitergegeben.

Pflegebudgets automatisch prüfen

Gerade in der Pflegeversicherung sehen die Unternehmen Anwendungsmöglichkeiten. Pflegebudgets könnten automatisiert geprüft und Zuschüsse regelbasiert ausgezahlt werden. Gleichzeitig soll das System Auffälligkeiten bei Abrechnungen erkennen, bevor Geld ausgezahlt wird. Gesetzliche Vorgaben, Richtlinien der jeweiligen Kasse und vertragliche Regelungen sollen dafür in maschinenlesbare Regeln übersetzt werden. „Wir machen Leistungsprüfung zukunftsfähig: weg von rückblickender Kontrolle, hin zu regelbasierten Entscheidungen und aktiver Steuerung“, sagt Dennis Beste, CEO von caery. Der Ansatz soll bestehende Kern- und Fachsysteme nicht ersetzen. Die Software wird nach Angaben der Unternehmen über Schnittstellen angebunden.

KI soll auch fehlerhafte Abrechnungen erkennen

Damit berührt die Kooperation ein weiteres Kostenthema der Kranken- und Pflegeversicherung: fehlerhafte beziehungsweise missbräuchliche Leistungsabrechnungen. caery verspricht, solche Auffälligkeiten bereits vor der Auszahlung erkennen zu können. Fachabteilungen sollen dadurch weniger Zeit mit Routinefällen verbringen und sich stärker auf komplexe Vorgänge und die Betreuung von Versicherten konzentrieren können. Als technische Infrastruktur dient die T Cloud Public. Die Verarbeitung sensibler Gesundheitsdaten soll dabei in europäischen Rechenzentren erfolgen. „Für Krankenkassen zählen heute vor allem Geschwindigkeit, Effizienz, Vertrauen und Wirtschaftlichkeit“, sagt Uwe Heckert, COO T Health und CEO Detecon. Die Cloud-Infrastruktur solle den sicheren und skalierbaren Einsatz entsprechender KI-Anwendungen ermöglichen.

Woher kommen die zehn Milliarden Euro?

Besonders weitreichend ist die wirtschaftliche Erwartung, die caery mit einer stärkeren Automatisierung verbindet. Beste spricht von einem zusätzlichen Entlastungspotenzial für die gesetzlichen Krankenversicherungen von bis zu zehn Milliarden Euro jährlich. Die Summe setzt sich nach seiner Darstellung aus zwei Blöcken zusammen: Rund fünf Milliarden Euro sollen durch optimierte Abläufe in Fachabteilungen sowie die Vermeidung fehlerhafter oder missbräuchlicher Leistungsausgaben möglich sein. Weitere fünf Milliarden Euro veranschlagt caery für eine datenbasierte und nach Unternehmensangaben bedarfsgerechtere Verteilung vorhandener Mittel.
Damit handelt es sich bei den zehn Milliarden Euro nicht um bereits realisierte Einsparungen, sondern um eine Schätzung von caery. Eine unabhängige Untersuchung, die ein Einsparpotenzial in dieser Größenordnung beziffert, wird nicht genannt.

Krankenkassen wollen stärker automatisieren

Dass die Branche grundsätzlich erheblichen Digitalisierungsbedarf sieht, zeigen dagegen die von den Unternehmen angeführten Ergebnisse einer Lünendonk-Studie aus dem Jahr 2026. Demnach wollen 91 Prozent der befragten gesetzlichen Krankenkassen ihre Verwaltungsprozesse digitalisieren und automatisieren. 87 Prozent planen den Einsatz KI-gestützter Prozessautomatisierung.
Die Kooperation von Telekom und caery trifft damit auf einen Markt, in dem Automatisierung zunehmend auch unter Kostengesichtspunkten diskutiert wird. Ob sich daraus tatsächlich Einsparungen in Milliardenhöhe ergeben, wird allerdings erst der praktische Einsatz entsprechender Systeme zeigen müssen.