Abrechnungsbetrug: KKH will KI kassenübergreifend einsetzen
Mehr als acht Millionen Euro Schaden durch Betrugsdelikte registrierte die KKH 2024 und 2025. Besonders häufig führen die Spuren in die Pflege. Künstliche Intelligenz hilft der Krankenkasse bereits, verdächtige Muster zu erkennen – doch ausgerechnet beim Abgleich mit anderen Kassen stößt die Technik nach KKH-Angaben an rechtliche Grenzen.
Pflege dominiert die neuen Verdachtsfälle
Bei der KKH Kaufmännische Krankenkasse ist in den Jahren 2024 und 2025 durch Betrugsdelikte ein Schaden von mehr als acht Millionen Euro entstanden. Nach Angaben der Kasse ist dies ihr bislang höchster Schaden innerhalb eines Zweijahreszeitraums. Besonders auffällig ist die Pflege. Im vergangenen Jahr gingen bei der Prüfgruppe der KKH bundesweit 605 neue Hinweise auf Verdachtsfälle ein. 395 davon – 65 Prozent – entfielen auf den Pflegesektor. Nach Schadenshöhe lagen 2025 allerdings die Arzneimittel mit rund 875.600 Euro knapp vorn. Ambulante und stationäre Pflege folgten mit rund 844.400 Euro, Transportunternehmen mit gut 381.000 Euro.
KKH berichtet von „mafiösen Strukturen“
Als besonders anfällig bezeichnet die KKH niedrigschwellige Pflegeleistungen, beispielsweise Entlastungsleistungen oder Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes. Der geringe Verwaltungsaufwand, der Pflegebedürftigen den Zugang erleichtern soll, kann nach Erfahrungen der Kasse zugleich Missbrauch erleichtern. „Das öffnet Betrügerinnen und Betrügern jedoch offenbar Tür und Tor“, sagt Emil Penkov, Chefermittler der KKH. Teilweise arbeiteten Täter mit Scheinfirmen und „mafiösen Strukturen“ über Bundesländer hinweg bis ins Ausland. Besonders schwer wiegen Fälle in der außerklinischen Intensivpflege. Nach Angaben der KKH kommt es vor, dass unqualifiziertes Personal schwerkranke Menschen versorgt, während gegenüber der Krankenkasse Höchstsätze abgerechnet werden.
Digitale Spuren werden zum Ermittlungsansatz
Dass solche Strukturen trotz ihrer Komplexität Spuren hinterlassen, beschreibt Antje Schindler, Kriminalhauptkommissarin bei der Kripo Leipzig. Spezialsoftware könne digitale Spuren sichtbar machen, die sie mit Fingerabdrücken oder DNA-Spuren bei klassischen Ermittlungen vergleicht. Die KKH geht inzwischen einen Schritt weiter und setzt bei der Betrugserkennung teilweise künstliche Intelligenz ein. Große Datenbestände können damit nach auffälligen Mustern durchsucht werden. Genau hier sieht die Krankenkasse allerdings eine Grenze.
KI endet bislang an der Kassengrenze
„Laut aktueller Rechtslage dürfen solche KI-Tools bislang nur kassenintern eingesetzt werden“, sagt Penkov. Aus Sicht der KKH wäre ein kassenübergreifender Abgleich hilfreich. Die Fehlverhaltensstellen könnten dadurch ihre Datenbestände gemeinsam auf Muster untersuchen und mögliche Zusammenhänge zwischen Verdachtsfällen früher erkennen. Penkov fordert deshalb die Politik auf, die rechtlichen Voraussetzungen dafür zu schaffen.
Die Forderung bekommt zusätzliches Gewicht, weil organisierter Abrechnungsbetrug nicht zwingend an der Zuständigkeit einer einzelnen Krankenkasse endet. Bereits die DAK-Gesundheit hatte zuletzt von zunehmend länderübergreifend und bundesweit agierenden Strukturen berichtet.
Wenn KI vor der Auszahlung prüft
Damit trifft die KKH-Forderung auf eine zweite aktuelle Entwicklung. Krankenkassen sollen KI nicht nur nachträglich zur Betrugsermittlung einsetzen. Anbieter entwickeln Systeme, die Auffälligkeiten bereits vor der Auszahlung einer Leistung erkennen sollen.
Die beiden Ansätze unterscheiden sich: Während es bei caery um die Automatisierung von Leistungsprüfung und Abrechnung einschließlich der Erkennung auffälliger Vorgänge geht, beschreibt die KKH den Einsatz von KI innerhalb ihrer Betrugsbekämpfung.
Gemeinsam ist beiden Ansätzen jedoch die Idee, große Datenbestände systematisch nach Auffälligkeiten zu durchsuchen. Damit wird die Frage nach den technischen Möglichkeiten zunehmend auch zu einer Frage nach den rechtlichen Grenzen des Datenaustauschs.
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