25 Jahre PKV-Ombudsmann: Beschwerden steigen um 42 Prozent

Wer derzeit die Internetseite des PKV-Ombudsmanns besucht, wird von einem auffälligen Hinweis empfangen: Wegen des stark erhöhten Antragsaufkommens komme es zu längeren Bearbeitungszeiten. Das betreffe nicht nur die Prüfung und abschließende Bearbeitung der Schlichtungsanträge, sondern auch einzelne Verfahrensschritte wie den Versand von Eingangsbestätigungen. Die Bitte an die Versicherten: möglichst keine Sachstandsanfragen.

Ausgerechnet zum 25-jährigen Bestehen der Schlichtungsstelle ist also Geduld gefragt. Seit dem 1. Oktober 2001 können Privatversicherte Streitigkeiten mit ihrem Kranken- oder Pflegeversicherer außergerichtlich klären lassen. Zum Jubiläum würdigt der Verband der Privaten Krankenversicherung die unabhängige und für Versicherte kostenfreie Einrichtung. Ein Blick in den Tätigkeitsbericht für das Jahr 2025 zeigt allerdings auch, wie stark die Arbeitsbelastung inzwischen gestiegen ist. Im Jahr 2025 gingen beim PKV-Ombudsmann insgesamt 9.755 Schlichtungsanträge ein. Das waren 2.864 mehr als im Vorjahr – ein Anstieg um rund 42 Prozent. Damit erreichte die Zahl der Eingaben den höchsten Stand innerhalb der im Tätigkeitsbericht dargestellten vergangenen zehn Jahre.

Probleme in der Pflegeversicherung treiben Antragszahlen

Ein Teil des Anstiegs lässt sich auf Schwierigkeiten bei einem einzelnen Unternehmen der Pflegepflichtversicherung zurückführen. Nach einem Dienstleisterwechsel kam es dort zu Problemen bei der Übertragung von Versichertenbeständen und Daten. In diesem Zusammenhang erreichten den Ombudsmann rund 800 Schlichtungsanträge.
Insgesamt verdoppelte sich die Zahl der Anträge aus der Pflegepflichtversicherung gegenüber dem Vorjahr nahezu: von 523 auf 1.059. In 799 Fällen ging es um die Vertragsbearbeitung, insbesondere um verzögerte Leistungsanträge.
Für den übrigen Anstieg nennt der Tätigkeitsbericht keine eindeutige Ursache. Als mögliche Erklärungen werden unter anderem größere finanzielle Belastungen der Beteiligten und eine zunehmende Bekanntheit der Schlichtungsstelle durch KI-Anwendungen angeführt. Belege für einen ursächlichen Zusammenhang enthält der Bericht jedoch nicht.

Streit um Behandlungskosten häufiger als um Beiträge

Die meisten angenommenen Schlichtungsanträge betrafen mit 5.065 Fällen die private Krankheitskostenvollversicherung. Hier standen drei Themen nahezu gleichauf: In 764 Fällen ging es um die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung, in 723 Fällen um Gebührenstreitigkeiten und in 702 Fällen um die Erstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Weitere 571 Anträge betrafen die Auslegung von Versicherungsbedingungen. Beitragsanpassungen und Beitragshöhe waren in 308 Fällen Gegenstand eines Schlichtungsantrags. Der Bericht weist darauf hin, dass Beschwerden zu Beitragsanpassungen gegenüber dem Vorjahr zugenommen haben. Bei Zusatzversicherungen dominierte dagegen die Auslegung der Vertragsbedingungen. Auf diesen Bereich entfielen 575 der insgesamt 1.820 angenommenen Anträge.

Jeder dritte abgeschlossene Fall endet mit einer Einigung

Im Jahr 2025 wurden insgesamt 5.435 Schlichtungsverfahren abgeschlossen. In 1.797 Fällen gelang eine Einigung zwischen Versicherten und Versicherern. Das entspricht einer Quote von 33,1 Prozent. In weiteren 235 Fällen konnte zumindest eine teilweise Abhilfe erreicht werden. Diese Fälle werden in der Statistik allerdings nicht als Einigung gezählt.
Die durchschnittliche Bearbeitungsdauer betrug rund 65 Tage – gerechnet ab dem Zeitpunkt, an dem die Verfahrensakte vollständig vorlag. Die gesetzlich vorgesehene Frist beträgt grundsätzlich 90 Tage. Der aktuelle Hinweis auf der Internetseite macht allerdings deutlich, dass die Schlichtungsstelle angesichts des hohen Antragsaufkommens inzwischen mit längeren Wartezeiten rechnet.

25 Jahre außergerichtliche Streitbeilegung

Seit dem 1. November 2024 ist Prof. Dr. Rainer Schlegel PKV-Ombudsmann. Zuvor war er von 2016 bis Februar 2024 Präsident des Bundessozialgerichts. „Dass jeder dritte Fall mit einer Einigung endet, zeigt, dass Schlichten oft schneller und besser ist als Streiten“, erklärt Schlegel anlässlich des Jubiläums.
Die Schlichtungsstelle ist nach dem Verbraucherstreitbeilegungsgesetz anerkannt. Sie arbeitet unabhängig und ist an keine Weisungen gebunden. Für Versicherte ist das Verfahren kostenlos. Voraussetzung ist unter anderem, dass sie ihren Anspruch zunächst gegenüber dem Versicherer geltend gemacht haben.
Die geringe Zahl der Schlichtungsanträge im Verhältnis zum gesamten Vertragsbestand hebt der PKV-Verband als Zeichen für die Funktionsfähigkeit des Systems hervor. Die Quote von rund 0,02 Prozent beschreibt allerdings nur das Verhältnis der Anträge zur Zahl der bestehenden Versicherungsverträge. Sie erlaubt für sich genommen keine Aussage darüber, wie viele Versicherte mit ihrem Versicherungsschutz zufrieden sind.
Nach 25 Jahren zeigt sich damit ein zweigeteiltes Bild: Die außergerichtliche Schlichtung erreicht in rund jedem dritten abgeschlossenen Verfahren eine Einigung. Zugleich stellt die stark gestiegene Zahl der Anträge die Geschäftsstelle vor wachsende organisatorische Herausforderungen.