Berufsunfähigkeit – aktuelle Entwicklungen

Dementsprechend gesteht auch die Rechtsprechung dieser Versicherung einen „hohen sozialen Schutzzweck“ zu. Allerdings ist ein BU-Versicherungsfall regelmäßig sehr komplex. Auf einige dieser komplexen Problemstellungen wollen wir mit diesem Artikel aufmerksam machen.

Die sogenannte „vermutete Berufsunfähigkeit“

Die üblichen Bedingungswerke sehen eine Versicherungsleistung vor, wenn ein Versicherungsnehmer aus gesundheitlichen Gründen in seinem zuletzt konkret ausgeübten Beruf voraussichtlich dauerhaft zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig ist. Damit wird für eine Leistungsverpflichtung eine ungünstige Prognose des Krankheitsverlaufes („voraussichtlich dauerhaft“) verlangt. Eine solche Prognose lässt sich sehr oft aber nur schwer oder gar nicht stellen.

Gerade bei psychischen Erkrankungen ist die Prognose einer zeitnahen Wiederaufnahme der Tätigkeit in den überwiegenden Fällen eher günstig. Aus diesem Grund enthalten gute Bedingungswerke für den Versicherungsnehmer eine zusätzliche, günstigere Regelung. Danach liegt bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit auch vor, wenn der oben genannte Zustand über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten angedauert hat.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes wird mit dieser Regelung zugunsten des Versicherungsnehmers vermutet, dass der gesundheitliche, zur Berufsunfähigkeit führende Zustand dauerhaft ist. Und genau hier ist jedoch Vorsicht geboten. Denn mehr als die Vermutung einer Dauerhaftigkeit enthält diese Regelung nicht. Unsere berufliche Praxis zeigt, dass viele Versicherungsnehmer, aber auch Vermittler, diese Regelung im Sinne von „ich muss doch nur sechs Monate krank gewesen sein, um die Leistung zu bekommen“ missverstehen.

So weit geht die Regelung gerade nicht. Bei dieser Aussage wird oft übersehen, dass ein Versicherungsnehmer auch für diesen Zeitraum substanziiert darlegen und durch entsprechende Unterlagen belegen muss, dass er seine Tätigkeit nicht im Umfang von mindestens 50 Prozent ausüben konnte. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen oder kurze „Dreizeiler“ durch den Hausarzt reichen dafür nicht. Auch muss die Tätigkeit so ausführlich geschildert werden, dass man einen guten Eindruck davon gewinnt.

Lagen die zuvor genannten Voraussetzungen für einen Zeitraum von sechs Monaten vor und kann der Versicherungsnehmer das beweisen, ist diese Regelung aber Gold wert! In diesem Fall gilt der Versicherungsfall als festgestellt und die Versicherung ist zur Leistung verpflichtet. Sie kann sich dann nur noch über den formalen Weg eines sogenannten Nachprüfungsverfahrens von dieser Leistungsverpflichtung lösen.

Solange die Versicherung aber nicht erklärt, dass sie ein Nachprüfungsverfahren durchführt und dabei die von der Rechtsprechung geforderten Bedingungen erfüllt, muss sie auch weiterhin zahlen. Das gilt selbst dann, wenn der Versicherungsnehmer zwischenzeitlich wieder gesund ist. Darüber hinaus wäre in einer solchen Situation kein Raum für Vergleichsvereinbarungen und/oder Befristungen der Versicherungsleistung.

Vergleichen und befristen

Grundsätzlich können BU-Versicherer mit ihren Kunden sowohl Vergleiche schließen, als auch eine Versicherungsleistung befristen. Letzteres wurde zwischenzeitlich sogar gesetzlich geregelt. Von diesen Möglichkeiten machen dementsprechend auch viele BU-Versicherer Gebrauch. Allerdings entspricht es gefestigter Rechtsprechung, dass für einen Vergleich und/oder eine Befristung der Versicherungsleistung nur dann Raum ist, wenn Unklarheiten über den Versicherungsanspruch bestehen.

In keinem Fall darf sich der BU-Versicherer durch einen Vergleich oder eine Befristung einem gebotenen Leistungsanerkenntnis entziehen. Solche Unklarheiten bestehen jedoch nicht mehr, wenn sich für den BU-Versicherer aus den Unterlagen ergibt, dass der Versicherungsnehmer über einen Zeitraum von sechs Monaten bedingungsgemäß berufsunfähig war. In diesem Fall ist es vielmehr geboten, eine Leistungsanerkenntnis auszusprechen.

Daher ist auch in solchen Situationen eine gesunde Vorsicht geboten und Kunden sollten sich nicht vorschnell mit Vergleichen oder Befristungen einverstanden erklären. Selbstverständlich sollten auch Vermittler spätestens an diesem Punkt dem Kunden die Beratung durch einen kompetenten Fachanwalt für Versicherungsrecht empfehlen. Dies gilt insbesondere dann, wenn Vergleichsvereinbarungen unbeschränkte Abgeltungsregelungen enthalten.

Neuerdings erleben wir nämlich, dass BU-Versicherer Vergleichsvereinbarungen entgegen der bisher üblichen Praxis an die Bedingung knüpfen, dass damit der gesamte Versicherungsfall(!) abgegolten ist. Lässt sich der Kunde daher auf einen solchen Vergleich ein, besteht somit das Risiko, dass er damit auf eine ganz erhebliche Versicherungsleistung verzichtet. Solche Regelungen führen somit auch bei Vermittlern zu nicht ganz unerheblichen Haftungsrisiken.

Wird eine Versicherungsleistung durch den BU-Versicherer befristet, wären zwei Gesichtspunkte zu berücksichtigen

Zum einen muss der Versicherungsvertrag eine solche Befristungsmöglichkeit vorsehen. Enthält der Versicherungsvertrag eine solche Befristungsmöglichkeit nicht, wäre diese unwirksam. Zum anderen ist eine Befristung unwirksam, wenn sie zu einem Zeitpunkt ausgesprochen wird, zu dem erkennbar die oben genannten Voraussetzungen einer mindestens sechsmonatigen Berufsunfähigkeit vorlagen.

In beiden Fällen wird nach der aktuellen Rechtsprechung der Versicherer dann so behandelt, als hätte er ein unbefristetes Leistungsanerkenntnis erklärt und kann sich nur noch im Wege des Nachprüfungsverfahrens von seiner Versicherungsleistung lösen. Dann muss der BU-Versicherer dem Kunden nachweisen, dass die Leistungsvoraussetzungen wieder weggefallen sind.

Nachprüfungsverfahren

Dabei stellt der Bundesgerichtshof wegen des oben angesprochenen hohen sozialen Schutzzweckes der Berufsunfähigkeitsversicherung hohe Anforderungen an das Nachprüfungsverfahren. Zum einen muss dies ausdrücklich erklärt werden. Zum anderen muss der BU-Versicherer dem Kunden nachvollziehbar und im Rahmen einer Vergleichsbetrachtung darlegen, warum er denkt, nicht mehr zur Leistung verpflichtet zu sein.

Kurze Schreiben des BU-Versicherers im Sinne von: „Nach dem von uns eingeholten Gutachten sind Sie nicht mehr BU. Bestellen daher die Leistung ein.“ reichen nicht aus. Die Folge davon ist, dass ein BU-Versicherer weiterhin so lange zahlen muss, bis er eine nachvollziehbare Vergleichsbetrachtung nachholt. Wie unsere Erfahrung zeigt, leiden Einstellungsverfahren der BU-Versicherer oft unter diesem Mangel und führen dazu, dass Kunden schon aus diesen Gründen weitere Rentenzahlungen verlangen können. Kurzum: Eine BU-Versicherung ist unverzichtbar, aber nicht nur in der Abschlussberatung ein sehr komplexes Produkt.

Auch in der Regulierung von Leistungsfällen ist es daher empfehlenswert, im besten Fall einen kompetenten und auf BU-Regulierung spezialisierten Fachanwalt für Versicherungsrecht zurate zu ziehen. Spätestens, wenn Vergleiche angeboten, Leistungen befristet oder die Versicherungsleistung abgelehnt werden, sollte ein solcher Fachanwalt beauftragt werden.

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