Die Legende vom ADL-Katalog

Sofern die Prüfung einer Pflegebedürftigkeit der versicherten Person auf ADL-Kriterien abgestellt wird, sollte der in den Versicherungsbedingungen benannte ADL-Katalog in jedem Fall geprüft werden. Auch wenn im Praxisalltag immer von „dem“ ADL-Katalog gesprochen wird, bleibt festzuhalten, dass es einen brancheneinheitlichen ADL-Katalog nicht gibt.

So finden sich in den AVB von Berufsunfähigkeitsversicherungen ADL-Kataloge mit vier, fünf, sechs oder auch neun Beurteilungskriterien. Dabei ist zu beachten, dass mit ADL-Katalogen, die ausnahmslos auf eine Prüfung motorischer Leistungsdefizite der versicherten Person abstellen, der seit 1. Januar 2017 gültige, sozialrechtliche Begriff der Pflegebedürftigkeit nur sehr eingeschränkt nachgezeichnet werden kann. Eine Verbesserung bietet sich mit einem Neun-Punkte-ADLKatalog, da dieser sechs Kriterien für die Prüfung motorischer und drei Kriterien für die Beurteilung intellektueller Defizite beinhaltet.

Sofern ein Versicherer seine Leistungspflicht auf den Pflegegrad 2 der versicherten Person, der mit einem Leistungsbescheid der zuständigen Pflegekasse nachgewiesen werden kann, abstellt, kann ein leistungspflichtiger Versicherungsfall zumeist schnell und unbürokratisch begründet werden. Zum Stichtag 31. Dezember 2018 hatte das Bundesministerium für Gesundheit die Zahl der Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung mit 3,67 Millionen Versicherten benannt. Gegenüber dem Vorjahr entspricht dies einem Zuwachs von 11,6 Prozent.

Allerdings sollte nicht nur die Entwicklung der Gesamtzahl der Leistungsempfänger, sondern auch die Altersverteilung der pflegebedürftigen Versicherten beachtet werden. Im Jahr 2018 hatten 843.828 der pflegebedürftigen Versicherten ihr 65.Lebensjahr noch nicht vollendet. Über 139.000 Kinder unter 15 Jahren erhielten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und 617.500 pflegebedürftige Versicherte waren der Altersgruppe 25 bis unter 65 Jahre zuzurechnen, das heißt es handelte sich um Menschen, die rein altersmäßig im aktiven Erwerbsleben standen.

Die Kosten einer ambulanten und pflegerischen Versorgung werden regelmäßig unterschätzt. Bereits durch den täglichen Besuch eines ambulanten Pflegedienstes, der den Pflegebedürftigen am Morgen aus und am Abend ins Bett hilft, an- und auskleidet, morgens und abends im Rahmen einer kleinen Körperpflege und einmal in der Woche beim Duschen unterstützt, entstehen monatliche Kosten von ungefähr 2.200 Euro. Für einen Versicherten mit Pflegegrad 2 saldiert dabei ein Eigenanteil an den Pflegekosten von über 1.500 Euro im Monat und im Fall der vollstationären Pflege kann eine monatliche Eigenleistung des Versicherten von 2.500 Euro erforderlich werden.

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