KT-Geld mit verbessertem Leistungskatalog

Beispielhaft beschreibt AssekuranZoom hier die Leistungen, mit denen ein Unternehmen seine Kunden mit folgender Regelung gegenüber den MB/KT 2009 des PKV-Verbandes besserstellt.

Bei einem Aufenthalt im Ausland wird für dort eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld frühestens ab dem 43. Tag einer Arbeitsunfähigkeit, bei einer versicherten Tarifstufe mit längerer  Karenzzeit entsprechend später, bei einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbehandlung gezahlt, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

Für die versicherte Person besteht bei der „Krankenversicherung X“ bei stationärer Heilbehandlung im Rahmen einer Krankheitskosten-Vollversicherung sowohl Versicherungsschutz für die allgemeinen Krankenhausleistungen als auch für die Unterbringung im Einbettzimmer sowie die privatärztliche Behandlung im Krankenhaus.

• Die private Pflegepflichtversicherung wird während des Auslandsaufenthaltes fortgeführt. Diese Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn die private Pflegepflichtversicherung in Form der großen Anwartschaftsversicherung fortgesetzt wird.
• Mit der Frage zur Auslegung des Geltungsbereichs des Versicherungsschutzes hatte sich im letzten Jahr auch das Landgericht Nürnberg-Fürth (Hinweisbeschluss vom 12.06.2019, 2 S 67833/128) zu befassen. Streitgegenständlich war die Forderung eines Versicherungsnehmer, der während einer testierten Arbeitsunfähigkeit einen Urlaub auf einer Kanareninsel verbrachte.

Alexander Schrehardt, Gesellschafter-Geschäftsführer, AssekuranZoom GbR

Nachdem der Versicherer ihm eine Leistungszahlung mit dem Hinweis auf den Geltungsbereich des Versicherungsschutz verweigert hatte und ein Leistungsanspruch auch nicht mit einer stationären Behandlungsmaßnahme begründet werden konnte, beschritt der Versicherungsnehmer den Rechtsweg.

Der Kläger begründete seinen Anspruch damit, dass er nach 9 Abs. 4 der Musterbedingungen dazu verpflichtet sei, die Weisungen des behandelnden Arztes gewissenhaft im Interesse der Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit zu befolgen.

Zur Untermauerung seiner Argumentation legte der klagende Versicherungsnehmer dem Gericht zwei Atteste des behandelnden Arztes vor, mit dem der Arzt den Antritt der Urlaubsreise befürwortete, da diese den Heilungsverlauf seines Patienten fördern würde. Allerdings hatte der Versicherungsnehmer seine Urlaubsreise bereits neun Monate vor der seine Arbeitsunfähigkeit begründenden Operation gebucht. Das Gericht bewertete die ärztlichen Stellungnahmen nicht nur als Gefälligkeitsatteste, sondern wies auch darauf hin, dass auch für die Dauer einer Kur- und Sanatoriumsbehandlung nach § 5 Abs. 1 g) der Musterbedingungen auch kein Anspruch auf eine Krankentagegeldleistung besteht.

Fazit

Auch für die Kreativität der Leistungsbegründung finden sich in den Versicherungsbedingungen eindeutig definierte Grenzen. Der Versicherungsmakler sollte allerdings im Rahmen seiner Beratung zur Absicherung des Arbeitsunfähigkeitsrisikos seines Kunden auch dessen berufliche Tätigkeiten und eventuell damit verbundene Auslandsaufenthalte hinterfragen.

Im Fall einer regelmäßigen Tätigkeit des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person im europäischen und/oder außereuropäischen Ausland sollte die Auslegung des Geltungsbereichs des Versicherungsschutzes in den AVB der Anbieter zwingend geprüft werden. Bei Übernahme einer Krankentagegeldversicherung in die weitere Betreuung sollte der Versicherungsmakler den Versicherungsschutz prüfen und seinen Kunden auf eine gegebenenfalls erforderliche Individualvereinbarung mit dem Krankenversicherung zum Geltungsbereich des Versicherungsschutzes hinweisen.

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