Leistungen der Grundfähigkeitentarife im Zoom

Im April 2021 hatten 23 Lebensversicherer eine selbstständige Grundfähigkeitenversicherung im Angebot und weitere Gesellschaften stehen in den Startlöchern. Viele Anbieter haben eine teilweise umfassende Tarifpflege vorgenommen und einige Versicherer bereiten gerade den Relaunch der nächsten Tarifgeneration vor.

Der Markt ist in Bewegung und die Tarifvielfalt spielt vor allem Versicherungsmakler*innen in die Karten.

Tarifvielfalt – Segen oder Fluch?

„Wo Licht ist, ist auch starker Schatten.“ Diese Lebensweisheit hatte bereits Geheimrat Johann Wolfgang von Goethe seinem Götz von Berlichingen mit auf den Weg gegeben. Das steigende Angebot an Grundfähigkeitenversicherungen wirft die Frage nach objektiven und reproduzierbaren Vergleichskriterien auf, mit denen in der vergleichenden Tarifbewertung Qualitätsunterschiede ermittelt und im Beratungsgespräch mit dem Kunden besprochen werden können.

Allerdings gestaltet sich ein derartiger Tarifvergleich äußerst aufwendig, da mit der wachsenden Zahl versicherter Risiken auch für jede einzelne Grundfähigkeit die Leistungsvoraussetzungen geprüft werden müssen.

Zwischenzeitlich bieten mehrere Ratingagenturen hier ihre Unterstützung an. Deshalb stellt sich durchaus die Frage, wie tief ein Rating in die Tarifbetrachtung und -bewertung eindringt. Dies soll am nachfolgenden Beispiel aufgezeigt werden.

In einem Rating von Grundfähigkeitenversicherungstarifen im Jahr 2018 wurde der Grundfähigkeitentarif der X Lebensversicherung mit der Note „sehr gut“ bewertet. Prüft man die Versicherungsbedingungen des Tarifs dieses Anbieters, der sein Tarifangebot auch an Kinder und Jugendliche adressiert, im Detail, so kommt Erstaunliches zum Vorschein, was am Beispiel der wichtigsten versicherten Grundfähigkeit Verlust der Fahrerlaubnis Pkw verdeutlicht werden soll:

Auszug aus den AVB für den Tarif der X Lebensversicherung

„Bei Abschluss der Versicherung vor dem 15. Lebensjahr gilt: Der Verlust der Fähigkeit Autofahren ist vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Sie können den Einschluss dieser Fähigkeit zwischen Vollendung des 14. und 18. Lebensjahres der versicherten Person beantragen. Für diesen Einschluss ist eine neue Gesundheitsprüfung nötig.“

Die X Lebensversicherung fordert somit während des laufenden Versicherungsverhältnisses für eine Absicherung des Verlustes der Fahrerlaubnis Pkw eine erneute Prüfung des Gesundheitszustandes der versicherten Person. Doch dies gilt nicht nur für die versicherte Grundfähigkeit Autofahren, sondern auch für die versicherten Grundfähigkeiten Schreiben und geistige Leistungsfähigkeit.

Diese beiden Grundfähigkeiten sind bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres der versicherten Person ebenfalls vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Sofern diese Grundfähigkeiten in den Katalog der versicherten Risiken auf Antrag aufgenommen werden sollen, ist dies von einer erneuten Prüfung des Gesundheitszustandes der versicherten Person abhängig.

Ergänzend muss angemerkt werden, dass auch die Grundfähigkeiten Gleichgewicht und eigenverantwortliches Handeln bis zum vollendeten 15. Lebensjahr der versicherten Person vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. Beide Grundfähigkeiten werden jedoch ohne erneute Gesundheitsprüfung mit Erreichen der Altersgrenze von 15 Jahren in den Versicherungsschutz aufgenommen.

Vor dem Hintergrund dieser Versicherungsbedingungen stellt sich die Frage, wie ein derartiger Tarif mit der Ratingnote „sehr gut“ ausgezeichnet werden konnte. Nun ist die X Lebensversicherung zugegebenermaßen kein Maklerversicherer, sodass die aufgezeigten Tarifschwächen für ungebundene Versicherungsmakler*innen keine Rolle im Beratungsalltag spielen.

Allerdings finden sich auch bei dem einen oder anderen Maklerversicherer tarifliche Regelungen, die man bei der AVB-Prüfung nicht überlesen sollte. So fällt beispielsweise in den Versicherungsbedingungen der Y Lebensversicherung zu der versicherten Grundfähigkeit Sehen folgender Hinweis auf:

„Diese Einschränkungen (des Sehvermögens) dürfen nach aktuellem medizinischem Wissensstand nicht durch Brillen, Kontaktlinsen oder andere medizinische Maßnahmen (ohne Vollnarkose) behebbar beziehungsweise verbesserbar sein.“

Eine verpflichtende Verwendung einer Brille oder auch von Kontaktlinsen als Hilfsmittel ist nicht zu beanstanden und sicherlich auch zumutbar. Interessanter ist schon die Verpflichtung, dass sich die versicherte Personen auch anderen medizinischen Maßnahmen ohne Vollnarkose unterziehen muss.

Dies lässt nun viel Raum für Interpretationen. So werden beispielsweise Medikamente zur Behandlung einer feuchten Makuladegeneration direkt ins Auge eingespritzt. Aber auch eine Excimer-Laserbehandlung zur Beseitigung einer extremen Fehlsichtigkeit und auch die meisten operativen Eingriffe am Auge werden unter Lokalanästhesie und nicht unter Vollnarkose ausgeführt.

Hier eröffnet sich auf der Grundlage der Versicherungsbedingungen des Anbieters ein weiter Spielraum für ärztliche Anordnungen. Und auch dieser Tarif wurde von einem selbst ernannten Experten als absoluter Premiumtarif klassifiziert.

Ergänzend sollte noch erwähnt werden, dass dieser Premiumtarif zwischen A- und B-Grundfähigkeiten unterscheidet, wobei nur der bedingungsgemäße Verlust einer A-Grundfähigkeit einen leistungspflichtigen Versicherungsfall begründet.

Wohingegen der Verlust einer B-Grundfähigkeit für sich allein genommen dem Versicherungsnehmer noch lange keinen Leistungsanspruch sichert. Erst der gleichzeitige und bedingungsgemäße Verlust von zwei B-Grundfähigkeiten würde dem Versicherungsnehmer eine Auszahlung der vertraglich vereinbarten Rente garantieren.

Hier kann man nun die ketzerische Frage stellen, ob es sich bei dem versicherten Risiko Autofahren, das heißt der wichtigsten versicherten Grundfähigkeit, um eine A- oder eine B-Grundfähigkeit handelt.

Welche Überraschung: Der Verlust der Fahrerlaubnis Pkw wird als B-Risiko klassifiziert. Eine detaillierte und akribische Tarifprüfung bleibt somit einer Studie vorbehalten, die tatsächlich alle Ecken und Winkel der Versicherungsbedingungen durchleuchtet.

Verpflichtende Hilfsmittel – Was ist darunter zu verstehen?

Bei der Prüfung einer defizitären motorischen, feinmotorischen oder auch sensorischen Grundfähigkeit sehen die Versicherungsbedingungen der Gesellschaften in vielen Fällen eine verpflichtende Verwendung von Hilfsmitteln vor.

Natürlich wäre es nun vorteilhaft, wenn die Gesellschaften in ihren Versicherungsbedingungen die  verpflichtend einzusetzenden Hilfsmittel in abschließender Aufzählung listen würden.

Allerdings hatte schon William Shakespeare König Heinrich IV. gegenüber seinem Sohn, der die Krone des Vaters an sich genommen hatte, erklären lassen, dass „dein Wunsch des Gedankens Vater war.“

Das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes umfasst aktuell geschätzte 30.000 Hilfsmittel. Auch wenn viele Hilfsmittel im Fall einer defizitären Grundfähigkeit nicht genutzt werden können, führt die Gesamtzahl der Hilfsmittel den Wunsch nach einer abschließenden Listung von verpflichtenden Hilfsmitteln in den Versicherungsbedingungen schnell an die Grenze des Machbaren.

Allerdings erscheint die oftmals anzutreffende und sehr allgemein gehaltene Erklärung „Die versicherte Person ist auch unter Verwendung geeigneter Hilfsmittel nicht in der Lage...“ auch nicht gerade zielführend.

Die Diskussion, was unter geeigneten Hilfsmitteln zu verstehen ist, wird dann in den meisten Fällen auf einen aus Kunden- und Vermittlersicht strategisch höchst ungünstigen Zeitpunkt verschoben: auf den Eintritt des Versicherungsfalls.

Eine mögliche Grenzlinie kann mit der Unterscheidung zwischen körpernahen und mitzuführenden Hilfsmitteln gezogen werden. Projiziert man diese Differenzierung beispielsweise auf die versicherte Grundfähigkeit Gehen, so würden orthopädische Einlagen und Schuhe, Orthesen, Prothesen und Stützbandagen zu den körpernahen Hilfsmitteln zählen.

Ein Gehstock, Unterarm- und Schulterstützen, ein Rollator oder auch ein Gehwagen wären den mitzuführenden Hilfsmitteln zuzurechnen.

In der vergleichenden Tarifbewertung beschränken einige Gesellschaften in ihren Versicherungsbedingungen den verpflichtenden Einsatz zwischenzeitlich auf körpernahe bei einem gleichzeitigen Ausschluss von mitzuführenden Hilfsmitteln.

Auch bei einer Einschränkung der sensorischen Grundfähigkeiten Sehen und Hören muss die versicherte Person Hilfsmittel zu einer Verbesserung ihres Seh- und Hörvermögens verpflichtend einsetzen.

Während die verpflichtende Verwendung einer Brille, von Kontaktlinsen oder auch eines Hörgeräts nicht zu beanstanden ist, wird mit dem Cochlea-Implantat die Grenzlinie zum operativen Eingriff überschritten. Hierbei handelt es sich um eine Hörprothese, die mit dem Hörnerv des Patienten verbunden wird.

Die Wunschliste ist immer länger als die Geschenkeliste

Natürlich kann man auch bei der Entwicklung von Versicherungstarifen das Anforderungsprofil immer weiter nach oben schrauben. Doch hier muss die Realität im Fokus stehen und die Frage nach den Folgen erlaubt sein.

Oder anders formuliert: Der perfekte Versicherungstarif, der keine Wünsche offenlässt, ist ein hypothetisches  Konstrukt, das es nie geben kann und wird. Er wäre zu teuer und damit unverkäuflich. Jeder Berufsunfähigkeits- oder auch Grundfähigkeitenversicherungstarif ist, und die Mathematiker mögen den Frevel dieses Vergleichs bitte verzeihen, letztlich ein Dreisatz.

Wir alle haben in der Schule gelernt, dass bei einem einfachen Dreisatz eine Größe konstant ist. Ändert man die zweite Größe, verändert sich auch die dritte Größe. Die konstante Größe ist die versicherte Person, ein durch ihr Alter, ihre berufliche Tätigkeit, Freizeitaktivitäten und nicht zuletzt ihren Gesundheitszustand definiertes Pro-Kopf-Schadenrisiko.

Stellt man die vergleichende Tarifbetrachtung somit auf einen Musterkunden als Fixgröße ab, so sind die (tariflichen) Leistungen und der Beitrag die Variablen.

Sofern nun der Beitrag eines Anbieters weit unter den Offerten des Wettbewerbs liegt, stellt sich die Frage, was auf der Leistungsseite passiert. Unterschreitet die versicherte Rente die Angebote der Wettbewerber, so hätte der Versicherer eine transparente Leistungskürzung gewählt, die sich auch einem durchschnittlichen Verbraucher erschließt.

Finden sich im Vergleich zum Wettbewerb höherschwellige Leistungsvoraussetzungen oder Leistungseinschränkungen in den Versicherungsbedingungen, so werden diese zumeist nur vom Vermittler und nur im Ausnahmefall vom Kunden aufgedeckt.

Bietet ein Versicherer Topleistungen zu einem nicht erklärbar niedrigen Beitrag an, verbleibt als letztes Kostenregulativ nur noch die Leistungsfallbearbeitung.

Blackbox Versicherungsfall

Die Stunde der Wahrheit schlägt bekanntlich im Leistungsfall. Wohl jeder Kunde schließt seinen Vorsorgevertrag zur Absicherung seiner Arbeitskraft in dem Vertrauen ab, dass der Versicherer im Versicherungsfall sein Leistungsversprechen auch einlöst.

Die Voraussetzungen für die Begründung eines leistungspflichtigen  Versicherungsfalls müssen im Detail seziert, aber auch das Verhalten des Versicherers bei Eintritt des Versicherungsfalls geprüft werden.

Auch hierzu geben Ratings Auskunft. Zu hinterfragen ist in diesem Zusammenhang, welche Informationen verarbeitet wurden. Hat ein Ratingunternehmen nur Zugriff auf das versicherereigene Datenmaterial oder fließen auch Echtzeitbeobachtungen zur Qualität der Leistungsfallbearbeitung in die Betrachtung ein?

Nachdem die Datenlage zu Leistungsfällen infolge des Verlustes von Grundfähigkeiten relativ dünn ist, stellen wir ein Beispiel zu einem Antrag auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit aus der Alltagspraxis vor.

Ein Kunde hatte den Autor in seiner Eigenschaft als Versicherungsberater mit der Begleitung eines Antrags auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beauftragt. Der Versicherungsfall wurde der Gesellschaft angezeigt und die erforderlichen Druckstücke für die Aufnahme des Antrags auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit angefordert.

Nach Vorlage der erforderlichen Unterlagen wurde der Leistungsantrag eingereicht. Nachdem es vonseiten des Versicherers sechs Wochen nach dem Versand des Leistungsantrags keine Rückmeldung ab, erfolgte eine telefonische Anfrage zum Status quo durch den Autor.

Die zuständige Leistungsabteilung erteilte die Auskunft „dass Sie sich schon noch ein bisschen gedulden müssen.“ Doch was bedeutet die Aussage „sich noch ein bisschen gedulden müssen“?

Bei ihrer Gesellschaft betrage die durchschnittliche Bearbeitungsdauer eines Antrags auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit 18 Monate. Dieses Zeitfenster ist nicht zu kommentieren. Doch wie sieht die Realität aus, wenn ein Versicherungsvermittler diese Botschaft seinem Kunden überbringen muss?

Fazit

Natürlich muss sich auch der deutsche Versicherungsmarkt weiterentwickeln und die Gesellschaften sind aufgefordert, ihre Versicherungsprodukte an sich wandelnde Zielgruppen zu adaptieren. Dabei ist es absolut legitim und wünschenswert, dass engagierte Vermittler Tarife kritisch durchleuchten und Verbesserungen thematisieren.

Qualifizierte Ratings bieten dem Vermittler, und hier vor allem dem Versicherungsmakler, eine äußerst wertvolle Orientierungshilfe.

Allerdings, und dies muss mit Nachdruck betont werden, können sie nicht die individuelle Beratung, das heißt die auf den Einzelfall abgestellte Bedarfsermittlung, die Recherche des Anforderungsprofils des Kunden und die Prüfung und Vorstellung geeigneter Vorsorge- und Tariflösungen zur Risikoabsicherung, ersetzen.

Dabei gilt es abzuwägen, auf welche Tarifmerkmale und -leistungen gegebenenfalls mit Blick auf das verfügbare Vorsorgebudget des Kunden verzichtet werden kann. Bei der Auswahl einer geeigneten Vorsorgelösung und eines qualifizierten Tarifs müssen unter Umständen Kompromisse im Interesse einer nachhaltigen Finanzierbarkeit des Versicherungsschutzes eingegangen werden. Hier sind die Vermittler gefordert, in der Kundenberatung wichtige Aufklärungsarbeit zu leisten. Beispielsweise über:

• verpflichtend einzusetzende Hilfsmittel
• höherschwelligere Leistungsvoraussetzungen
• die Möglichkeit von Karenzzeiten
•  den Ausbau des Versicherungsschutzes im Rahmen ereignis(un)abhängiger Nachversicherungsoptionen
• die mögliche Vernetzung einer Grundfähigkeiten- mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung mittels einer Tarifwechseloption

Auf keinen Fall darf und sollte der Vermittler, vielleicht sogar schon im Vorfeld der Beratung, über den Kopf des Kunden hinweg eine Entscheidung treffen, welche  Vorsorgelösung und welcher Tarif für den Kunden geeignet sind. Bei dieser Entscheidung dürfen nicht nur Tarifmerkmale, sondern muss auch die Qualität der Bearbeitung von Leistungsanträgen im Versicherungsfall berücksichtigt werden. Zugegeben, hier bedarf es einer neuen oder ergänzenden Betrachtung der Thematik Leistungsfall – gewissermaßen müssten neue Cluster unter die Lupe genommen werden.

Es kann und es wird auch nicht immer alles eitel Sonnenschein sein. AssekuranZoom hat sich die detaillierte Prüfung von Tarifen und Versicherungsbedingungen schon seit längerer Zeit auf die Agenda genommen. Nun gilt es, die Qualität der Leistungsfallbearbeitung zu prüfen und auch auszuwerten.

Der Autor hat aus seiner Tätigkeit als Versicherungsberater Zugriff auf umfassendes Datenmaterial, das im Rahmen der Begleitung von Leistungsanträgen erhoben wurde. Allerdings können mit weiteren Daten Auswertungen verfeinert und Aussagen untermauert werden, sodass AssekuranZoom um Ihre Unterstützung bittet.