Der Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung

Die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung fordern als Leistungsvoraussetzung eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (§ 1 Abs. 3 MB/KT 2009). Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit stellt dabei auf die zuletzt von der versicherten Person ausgeübte berufliche Tätigkeit ab.

Allerdings darf die versicherte Person auch keiner anderen beruflichen Tätigkeit nachgehen. Das würde einer Leistungszahlung durch den Versicherer entgegenstehen.

Sofern ein privater Krankenversicherer die Leistungsvoraussetzungen der MB/KT 2009 gleichlautend in seine Versicherungsbedingungen übernimmt, besteht bei einer Wiedereingliederung der versicherten Person in den Berufsalltag nach langer Krankheit kein Anspruch auf Krankentagegeld (BGH vom 11.3.2015, IV ZR 54/14). Es kann jedoch sein, dass ein fortlaufender Anspruch bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person besteht, wenn infolge einer Erkrankung berufliche Teiltätigkeiten nicht mehr ausgeübt werden können und dadurch die berufliche Wertschöpfungskette der versicherten Person unterbrochen wird (BGH vom 3.4.2013, IV ZR 239/11).

Abweichende Regelungen in den AVB

Nachdem die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nur eine Empfehlung des PKV Verbandes an die Mitgliedsunternehmen darstellen und somit keine zwingende oder halbzwingende Wirkung entfalten, kann der private Krankenversicherer die Leistungsvoraussetzungen in seinen Versicherungsbedingungen abweichend auslegen.

Zwischenzeitlich bieten einige private Krankenversicherungsgesellschaften Krankentagegeldtarife an, die auch im Fall einer Wiedereingliederung von Arbeitnehmern oder bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit von Freiberuflern und Selbstständigen eine Leistungszahlung garantieren. Voraussetzung ist, dass für einen zumeist festgeschriebenen Zeitraum eine vollständige Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person bestanden hat. Im Anschluss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ist dann für eine zeitlich begrenzte Dauer auch ein Anspruch auf Krankentagegeldzahlung im Fall der Wiedereingliederung von Arbeitnehmern oder bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit von Freiberuflern und Selbstständigen gegeben.

Praxistipp

Der Versicherungsmakler sollte in seiner Vorsorgeberatung zur Arbeitskraftabsicherung von Arbeitnehmern eine Leistungszahlung für den Fall einer Wiedereingliederung nach langer Krankheit thematisieren und geeignete Tarife prüfen. Freiberufler und Selbstständige sind auch bei einer Arbeitsunfähigkeit sofern irgendwie möglich, zumindest stundenweise beruflich tätig. Für diese Zielgruppen sind Tarifangebote für eine Leistungszahlung bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit wichtig. Voraussetzung ist dabei regelmäßig eine mindestens 50-prozentige Arbeitsunfähigkeit. Dabei kann die Krankentagegeldleistung des Versicherers das Schicksal des testierten Grades der Arbeitsunfähigkeit: das heißt im Fall einer Arbeitsunfähigkeit von 70 Prozent wird das vertraglich vereinbarte Krankentagegeld zu 70 Prozent ausbezahlt.

Ein Beitrag von Alexander Schrehardt und AssekuranZoom.

 

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