Explosiv. Die Schnittstelle KT-Geld ./. BU-Rente

Versicherungsmakler Johannes L. hatte seinen Kunden Dr. med. Bernhard K. gut beraten. Der sehr erfahrene Makler hatte im Rahmen der Vorsorgeberatung das durchschnittliche Nettoeinkommen seines Kunden ermittelt. Herr K. ist Facharzt für Orthopädie und führt eine eigene Praxis.

Eine bereits bestehende Krankentagegeldversicherung wurde auf einen Tagessatz von 380 Euro pro Tag angepasst und zusätzlich eine Berufsunfähigkeitsversicherung mit einer monatlichen Rente von 3.500 Euro (Monatsbeitrag 200 Euro ) vermittelt. Die Höhe der versicherten Rente hatte der Kunde vorgegeben.

Einige Jahre später meldete sich die Schwester seines Kunden und teilte dem Versicherungsmakler mit, dass ihr Bruder seit seiner Scheidung an einer schweren Depression litt und aufgrund der Erkrankung und der damit verbundenen Arbeitsunfähigkeit Krankentagegeld bezieht. Der private Krankenversicherer hatte nach einer fast zweijährigen Leistungsdauer angezeigt, dass die Krankentagegeldzahlungen in Kürze aufgrund von Berufsunfähigkeit eingestellt und die Krankentagegeldversicherung beendet wird.

Versicherungsmakler L. handelte unverzüglich und zeigte den Versicherungsfall bei dem zuständigen Lebensversicherer an. Nachdem sich sein Kunde aufgrund akuter Suizidgefährdung in vollstationärer Behandlung befand und der Krankheitsverlauf sehr gut dokumentiert war, konnten dem Antrag auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit lückenlose und aussagekräftige ärztliche Berichte beigefügt werden.

Eine Arztanfrage des Leistungssachbearbeiters bei dem für die Behandlung zuständigen Chefarzt wurde sehr schnell beantwortet und der Versicherer erklärte seine Leistungspflicht ab dem Ersten des Folgemonats nach Eintritt der Berufsunfähigkeit. Die Gesellschaft zahlte rückwirkend für zwei Jahre die vertraglich vereinbarte Berufsunfähigkeitsrente unter Berücksichtigung einer Rentensteigerung von 2 Prozent ab dem zweiten Jahr der Leistungszahlung aus und erstattete dem Kunden für den gleichen Zeitraum die überzahlten Beiträge zurück.

Versicherungsmakler L. zeigte die anerkannte Berufsunfähigkeit bei dem privaten Krankenversicherer seines Kunden an und beantragte gleichzeitig die Fortführung der Krankentagegeldversicherung als Anwartschaft. Nur wenige Tage später erhielt der Versicherungsnehmer ein Schreiben des Krankenversicherers, mit der Rückforderung der Gesellschaft für das ausbezahlte Krankentagegeld unter Berücksichtigung einer dreimonatigen Nachhaftungsdauer für 21 Monate. Seine Forderung begründete der Versicherer unter Hinweis auf § 15 Abs. 1 b) seiner Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung. An dieser Stelle des Bedingungswerks führte der Versicherer aus:

„Der Bezug einer Berufsunfähigkeits-/Erwerbsminderungsrente steht der Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen gleich.“

Für den versicherten Orthopäden errechneten sich die Verbindlichkeiten des Krankenversicherers und seine Forderungen gegenüber dem Lebensversicherer wie folgt: Herr Dr. K. musste somit in der Vita seiner Berufsunfähigkeit mit dem ersten Eintrag einen Minusbetrag von 149.760 Euro verbuchen. Die Schwester von Herrn Dr. K. stellte nach Eingang der Forderung des privaten Krankenversicherers den Versicherungsmakler zur Rede und beschwerte sich über eine unzureichende Aufklärung ihres Bruders anlässlich der Neuordnung der Krankentagegeld- und des Abschlusses der Berufsunfähigkeitsversicherung.

Drehen wir das Rad der Zeit einige Jahre zurück

Nach den MB/KT 2009 (6.2017) des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. endet die Krankentagegeldversicherung mit dem Nachweis einer Berufsunfähigkeit der versicherten Person. Der PKV-Verband hat den Begriff der Berufsunfähigkeit wie folgt definiert:

„Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 Prozent erwerbsunfähig ist.“

Die Tatsache, dass diese Definition von der Auslegung des Begriffs der Berufsunfähigkeit in der Lebensversicherung abweicht, unterstreicht auch der Gesetzgeber mit einem Hinweis in § 2 Abs. 4 S. 2 VVG-InfoV. In diesem Zusammenhang muss ferner beachtet werden, dass der private Krankenversicherer der versicherten Person eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit im Sinne seiner Versicherungsbedingungen nachweisen muss (BGH vom 30.06.2010, IV ZR 163/09). So kann beispielsweise nicht von einer anerkannten vollen Erwerbsminderung der versicherten Person zwingend auf eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung geschlossen werden.

Dieser Paukenschlag der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs hatte dazu geführt, dass zunehmend mehr private Krankenversicherer ihre Versicherungsbedingungen um eine weiterführende Erläuterung der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit ergänzt haben. Nicht wenige Gesellschaften setzen dabei den Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente aus einem privaten Versicherungsvertrag oder eine Versorgungsleistung

aus einer betrieblichen Altersversorgung mit einer Berufsunfähigkeit im Sinne der Musterbedingungen gleich. Im Fall einer rückwirkenden Anerkennung der Leistungspflicht durch den Lebensversicherer kommt es dann zu einer teilweisen Rückforderung des ausbezahlten Krankentagegelds.

Die Problematik Gelbe-Schein-Regelung

Auch die gleichermaßen engagiert und oftmals polemisch diskutierte „Gelbe-Schein-Regelung“, die dem Versicherungsnehmer beziehungsweise der versicherten Person eine Leistungszahlung aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung auch für den Fall einer längeren Arbeitsunfähigkeit sichert, kann zu höchst unangenehmen Folgen führen. So muss im ersten Schritt geklärt werden, welche Leistungen der Lebensversicherer im Fall einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person erbringt. Sofern die vertraglich vereinbarte Berufsunfähigkeitsrente zur Auszahlung kommt und der private Krankenversicherer den Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente als Beendigungsgrund für die Krankentagegeldversicherung in seinen Versicherungsbedingungen benennt, kann auch diese Leistungszahlung zur Beendigung der Krankentagegeldversicherung und einer Rückforderung von Krankentagegeld durch den privaten Krankenversicherer führen.

Das OLG Hamm (Urteil vom 10.02.2016, 20 U 204/15) hatte in einem derartigen Fall den Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente aufgrund von Arbeitsunfähigkeit als fiktive Berufsunfähigkeit bezeichnet und den Anspruch auf Rückforderung von Krankentagegeld seitens des privaten Krankenversicherers bestätigt.

Nachdem es „die“ Gelbe-Schein-Regelung nicht gibt und sowohl die Leistungsvoraussetzungen als auch die Tarifleistungen für den Fall einer längeren Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person in den Versicherungsbedingungen der Lebensversicherer teilweise höchst unterschiedlich geregelt werden, sollte der Vermittler die Bedingungswerke der Anbieter gewissenhaft prüfen. Während einige Produktanbieter im Fall einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit die versicherte Berufsunfähigkeitsrente zeitlich befristet auszahlen, definieren andere Gesellschaften in ihren Versicherungsbedingungen eine eigenständige Tarifleistung für den Fall der Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person.

So benennt beispielsweise die Swiss Life AG in ihren Versicherungsbedingungen (Stand 9.2018) die Zahlung einer Rente wegen Arbeitsunfähigkeit in Höhe der zuletzt vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente. Mit der Definition der leistungsbegründenden Arbeitsunfähigkeit umfasst die Swiss Life AG in ihren AVB auch die Dauer von Wiedereingliederungsmaßnahmen gemäß § 74 SGB V.

Vorteilhafte Regelung

In den AVB der Swiss Life AG findet sich noch eine weitere wichtige und aus Kundensicht sehr vorteilhafte Vertragsregelung. Während von den meisten Gesellschaften eine Leistungszahlung aufgrund von Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person von einem gleichzeitig zu stellenden Antrag auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit abhängig gemacht wird, verzichtet die Swiss Life AG ausdrücklich auf die Einreichung eines BU-Leistungsantrages (Kap. E Nr. 12.2 AVB/SBU der Swiss Life AG) und grenzt damit einen Leistungsfall infolge von Arbeitsunfähigkeit nochmals deutlich gegen eine Berufsunfähigkeit der versicherten Person ab. Sofern ein Lebensversicherer im Rahmen seiner Gelbe-Schein-Regelung eine eigenständige Tarifleistung für den Fall einer längeren Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person ausweist, stellt sich die Frage, ob dieser zusätzliche Versicherungsschutz dem privaten Krankentagegeldversicherer angezeigt werden muss.

Nach § 9 Abs. 6 der MB/KT 2009 kann der Versicherungsnehmer einer Krankentagegeldversicherung eine weitere Krankentagegeldversicherung bei einem anderen Unternehmen nur mit Zustimmung des Erstversicherers abschließen oder erhöhen. Nachdem ein Verstoß gegen diese Obliegenheitspflicht den Krankenversicherer zur Kündigung der Krankentagegeldversicherung innerhalb eines Monats nach Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung berechtigt (§ 10 Abs. 2 MB/KT 2009), ist dieser Sachverhalt durchaus von Bedeutung.

Urteil des OLG Karlsruhe

Einen ersten Anhaltspunkt liefert ein Urteil des OLG Karlsruhe vom 16.06.2005 (12 U 381/04) zu einem ähnlich gelagerten Fall. Der beklagte Krankenversicherer hatte die Krankentagegeldversicherung des Klägers wegen der Nichtanzeige des Abschlusses einer Arbeitsunfähigkeits-Zusatzversicherung in Verbindung mit einer Risikolebensversicherung und der aus Sicht der Gesellschaft damit verbundenen Obliegenheitsverletzung gekündigt.

Das OLG Karlsruhe konnte eine Obliegenheitsverletzung des klagenden Versicherungsnehmers nicht erkennen und bewertete die Kündigung der Krankentagegeldversicherung als unzulässig. In seiner Urteilsbegründung führte das Gericht aus, dass der Begriff der Arbeitsunfähigkeit in den Versicherungsbedingungen für die Arbeitsunfähigkeits-Zusatzversicherung anders definiert wird als in den Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung.

Während der Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung eine medizinisch notwendige Heilbehandlung infolge von Krankheit oder Unfall ist, in deren Verlauf eine Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person festgestellt wird (§ 1 Abs. 2 MB/KT 2009), finden sich in den Bedingungswerken der Lebensversicherer regelmäßig abweichende Leistungsvoraussetzungen, die eine verpflichtende Heilbehandlung der versicherten Person nicht vorsehen. Das Gericht führte ergänzend aus:

„Der Umstand, dass das subjektive Risiko in der Krankentagegeldversicherung auch durch eine Arbeitsunfähigkeits-Zusatzversicherung erhöht werden kann, reicht nicht aus, solange der Versicherer dem Versicherungsnehmer nicht eine entsprechende Obliegenheit durch Aufnahme in seine Bedingungen ausdrücklich auferlegt.“ (OLG Karlsruhe vom 16.06.2005, 12 U 381/04, Rn. 22.)

Das vorliegende Beispiel verdeutlicht, dass sich der Vermittler bei der Vorsorgeberatung zur Absicherung der Arbeitskraft nicht auf die Vermittlung einer Berufsunfähigkeitsversicherung kaprizieren sollte. Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit, aber auch eine Pflegebedürftigkeit der versicherten Person werden im Versicherungsfall unter Umständen sehr schnell mit komplexen Wechselwirkungen miteinander verwoben. Qualifizierte Versicherungslösungen mit Weitblick sind das Gebot der Stunde.

Das Haus Swiss Life kann in Deutschland auf eine über 125-jährige Historie als Berufsunfähigkeitsversicherer zurückblicken. Mit der aktuellen SBU-Tarifgeneration stellt das Unternehmen nicht nur seine Kompetenz unter Beweis, sondern schreibt auch seine Erfolgsgeschichte weiter fort.

Ein Beitrag von Alexander Schrehardt/AssekuranZoom.

 

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