Aktuelle Rechtsprechung zur Berufsunfähigkeitsversicherung

Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine wichtige Versicherung, da sie die wirtschaftliche Existenz im Krankheitsfall absichert. Oft geht es dabei um viel Geld, sodass das Streitpotenzial im Versicherungsfall recht hoch ist. Aus diesem Grund sind Auseinandersetzungen mit Berufsunfähigkeitsversicherungen oft Gegenstand von Entscheidungen des Bundesgerichtshofes. Dieser Artikel soll über einige aktuelle Entscheidungen des Bundesgerichtshofes informieren.

Gegenstand von Gerichtsentscheidungen sind immer wieder sogenannten „Individualvereinbarungen“, die der Bundesgerichtshof nur in engen Grenzen für zulässig erachtet. So hat er zuletzt in einem Hinweisbeschluss vom 15.2.2017 (Geschäftszeichen: IV ZR 280/15) eine solche Vereinbarung für unwirksam gehalten, weil sie gegen das Gebot von Treu und Glauben verstoßen hatte.

Tobias Strübing, LL.M., Rechtsanwalt, Wirth-Rechtsanwälte Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB

Der dortige Kläger war seit Januar 2011 psychisch krank und seitdem auch arbeitsunfähig. Letzteres wurde auch in einem Gutachten der Agentur für Arbeit festgestellt. Er meldete Ansprüche bei seinem Versicherer an, der ihm im Oktober 2011 im Rahmen einer Individualvereinbarung eine befristete Leistung bis 31.12.2011 anbot. Diese nahm der Kläger zunächst an. Er ging dann aber gegen den Versicherer gerichtlich vor, nachdem dieser seine Leistung zum 31.12.2011 eingestellt hatte. Dieses Vorgehen war laut dem Bundesgerichtshof jedoch treuwidrig, weil für den Versicherer im Oktober 2011 die Berufsunfähigkeit des Klägers schon aufgrund des Gutachtens der Agentur für Arbeit mindestens nahelag. Er hätte den Kläger daher nicht auf eine Individualvereinbarung verweisen und die Versicherungsleistung befristen dürfen, sondern seine Leistung anerkennen müssen.

Zwar sind solche individuellen Vereinbarungen grundsätzlich zulässig. Allerdings setzen diese immer voraus, dass über den Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers noch Ungewissheit besteht und der Versicherer seine Position nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers ausnutzt. Eine Ungewissheit über einen Anspruch kann jedoch dann nicht mehr bestehen, wenn, wie hier im Oktober 2011, ein Gutachten der Agentur für Arbeit vorlag, aus dem sich die Berufsunfähigkeit ergab und der Versicherungsnehmer nachweislich seit mindestens 6 Monaten außerstande war zu arbeiten.

Kein abstraktes Berufsbild, sondern konkrete Prüfung

Auch in einem weiteren Urteil des Bundesgerichtshofes vom 15.2.2017 (Geschäftszeichen: IV ZR 91/16) zeigt sich die besondere Vertrauenssituation bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung.

Mit diesem Urteil hat der Bundesgerichtshof klargestellt, dass eine in der Berufsunfähigkeitsversicherung verwendete Klausel, die den zuletzt ausgeübten Beruf des Versicherungsnehmers unabhängig vom tatsächlichen Berufsbild abstrakt mit mindestens 90 Prozent als Schreibtischtätigkeit in Büro, Praxis oder Kanzlei zugrunde legt, wegen Verstoßes gegen das sogenannte „Transparenzgebot“ unwirksam ist. Er bestätigte damit die vorangegangenen Entscheidungen des Landgerichts Berlin und des Kammergerichts. Dem vom Urteil betroffenen Versicherer wurde die weitere Verwendung der Klausel und ihre Anwendung bei der Abwicklung von Verträgen untersagt.

In dem konkreten Fall verwendete der Versicherer in seinen Verträgen eine Klausel, die den Beruf des Versicherungsnehmers bereits im Vertrag definieren sollte. Mit dieser Klausel wich der Versicherer jedoch von der gesetzlichen Vorgabe ab.

Das Versicherungsvertragsgesetz sieht vor, dass es für die Frage, ob Berufsunfähigkeit vorliegt, darauf ankommt, ob der Versicherte seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er zu gesunden Zeiten ausgestaltet war, noch ausüben kann. Es geht also nicht um ein abstraktes Berufsbild – wie es die für unwirksam erklärte Klausel vorsah. Vielmehr muss im Einzelfall konkret geprüft werden, ob ein Betroffener seine tatsächliche berufliche Tätigkeit noch in einem bestimmten Umfang ausüben kann.

Eine Abweichung von dieser Vorgabe ist in Versicherungsbedingungen nur in engen gesetzlichen Grenzen möglich. So muss für den Versicherungsnehmer zum einen klar erkennbar sein, dass es sich um eine eventuell für ihn nachteilige Abweichung vom gesetzlichen Leitbild handelt. Zum anderen darf ihn eine solche Klausel auch nicht unangemessen benachteiligen. Das war hier jedoch der Fall, sodass der Versicherer diese Klausel nicht mehr verwenden darf.

In einem anderen Fall des Bundesgerichtshofs ging es wiederum um die Verweisung auf einen anderen Beruf. Dieses Urteil des Bundesgerichtshofes vom 20.12.2017 (Geschäftszeichen: IV ZR 11/16) ist deswegen interessant, weil es eine gängige, in der Regel aber treuwidrige Praxis der Versicherer aufdeckt. Oftmals verweigern die Versicherer eine Leistung mit der Begründung, dass der Versicherungsnehmer einen neuen Job habe, in dem er genauso viel verdiene wie in dem Beruf, in dem er berufsunfähig geworden ist. Sie treffen diese Entscheidung mithin allein anhand des Einkommens. Das ist aber, wie so oft und auch in diesem Fall des Bundesgerichtshofes, zu kurz gedacht.

Das Versicherungsvertragsgesetz sieht vor, dass es für die Frage, ob Berufsunfähigkeit vorliegt, darauf ankommt, ob der Versicherte seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er zu gesunden Zeiten ausgestaltet war, noch ausüben kann.

Dort behauptete der Versicherungsnehmer, in seinem Beruf als Hufschmied wegen Rückenbeschwerden berufsunfähig geworden zu sein. Da er diese Tätigkeit nicht mehr ausüben konnte, nahm er eine Tätigkeit als Maschinenführer in einer Biogasanlage auf. Dort verdient er deutlich mehr, sodass die Versicherung ihn auf diese Tätigkeit verwies und die Leistung verweigerte.

Hierzu fand der Bundesgerichtshof deutliche Worte:

„Der Umstand, dass das Einkommen des Klägers als Hufbeschlagschmied nicht zur Deckung des Lebensunterhalts ausreichte und sein Berufswechsel zu einer erheblichen Einkommenssteigerung geführt hat, ändert nichts daran, dass die für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit erforderlichen Kenntnisse und die hierfür notwendige Erfahrung seine berufliche Qualifikation, die durch die neue Tätigkeit nicht deutlich unterschritten werden darf, bestimmen. Der Versicherte darf in dem von ihm ausgeübten Verweisungsberuf unabhängig von einem unter Umständen auch höheren Einkommen nicht ‚unterwertig‘, also seine frühere Qualifikation und seinen beruflichen oder sozialen Status unterschreitend, beschäftigt sein.“

Hieraus ergibt sich mithin deutlich, dass immer im Einzelfall geprüft werden muss, ob die Tätigkeit, auf die der Versicherer den Kunden verweisen möchte, der bisherigen Lebensstellung entsprechen muss. Die bisherige Lebensstellung wird vor allem durch die zuletzt ausgeübte Tätigkeit geprägt und gerade nicht nur durch das Einkommen, dass der Versicherungsnehmer damit erzielt beziehungsweise erzielt hat. Ihre Berücksichtigung sondert somit auch solche Tätigkeiten aus, deren Ausübung deutlich geringere Fähigkeiten und Erfahrung erfordert als der bisherige Beruf. Auch an dieser Entscheidung zeigt sich somit, dass immer ein genauer Blick auf den Einzelfall geboten ist.

Grad der Berufsunfähigkeit ausschlaggebend

Auch der Grad der Berufsunfähigkeit ist regelmäßig Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen, wie die aktuelle Entscheidung des BGH vom 15.7.2017 (Geschäftszeichen: IV ZR 535/15) zeigt. In diesem Fall ging es um eine Haushälterin, die ihre Arbeit wegen Rücken- und Wirbelsäulenbeschwerden infolge eines Sturzes aufgeben musste. Der Versicherer lehnte die Leistung mit der Begründung ab, dass die Frau nur zu 20 Prozent berufsunfähig sei. Dabei hatte er aber die einzelnen Tätigkeiten der Frau nicht ausreichend berücksichtigt.

Zu den Aufgaben der Frau gehörte es nämlich vor allem, die Räume einer Anwaltskanzlei zu säubern, einzukaufen und aus den gekauften Zutaten ein Mittagessen für bis zu 30 Personen zuzubereiten. Gerade diese Einkäufe konnte sie nun nicht mehr erledigen, da sie nicht mehr schwer tragen durfte. Das erkannte der Versicherer zwar. Er lehnte die Leistung jedoch mit der Begründung ab, dass die Einkäufe nur einen geringen Teil der Tätigkeit ausmachten.

Das sah der Bundesgerichtshof jedoch deutlich anders und stellte noch einmal klar, dass die Beeinträchtigung im Beruf nicht nur an einzelnen Tätigkeiten, wie dem Einkaufen, gemessen werden darf und an der Frage, wie viel Zeit sie in Anspruch nehmen. Vielmehr komme es auf eine Gesamtschau an!

Das gilt besonders dann, wenn die betroffene Tätigkeit ein untrennbarer Teil eines beruflichen Gesamtvorgangs ist. In diesem Fall sei es der Hauswirtschafterin ohne das Tragen schwerer Einkäufe nicht möglich, ihren Beruf weiterhin auszuführen, weil sie damit auch für die Mitarbeiter ihres Arbeitgebers nicht mehr kochen könne. Schließlich fehlten dann die Zutaten. Aus diesem Grund standen der Haushälterin die Leistungen zu.

Fazit

Alle Urteile des Bundesgerichtshofes zeigen, dass zum einen immer ein genauer Blick auf den Einzelfall erforderlich ist, zum anderen aber auch, dass eine Berufsunfähigkeitsversicherung im besonderen Maße von Vertrauen geprägt ist.

Vermittler können diese Rechtsprechung natürlich gewinnbringend in ihrer Schadenbearbeitung berücksichtigen, sollten aber dabei stets im Auge behalten, dass der „Teufel oft im Detail steckt“. Der Rat eines Fachanwaltes für Versicherungsrecht sollte daher stets dann eingeholt werden, wenn ein Streit mit dem Versicherer droht.

Tobias Strübing, Rechtsanwalt, Datenschutzbeauftragter (TÜV®)

Wirth – Rechtsanwälte, Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB, Mail: info@wirth-rae.de

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