Vorversicherungszeit für Leistungen der sozialen Pflegeversicherung

Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung werden nur gewährt, wenn auch die Vorversicherungszeit erfüllt wurde. Diese entfällt nicht bei Eintritt in eine Familienversicherung, entschied das Bundessozialgericht.

Der mittlerweile verstorbene Ehemann der Klägerin war von 2001 bis 2013 privat kranken- und pflegeversichert und litt an amyotropher Lateralsklerose. Mit einem Schreiben vom 1.4.2013 kündigte er die private Kranken- und Pflegeversicherung “aus finanziellen Gründen”. Zudem wies er darauf hin, dass seit 1.1.2013 bei der beklagten Pflegekasse eine Familienversicherung besteht.

Das Vertragsverhältnis endete zum 30.4.2013. Die Beklagte gewährte ab dem 1.5.2013 dem Versicherten Leistungen nach der Pflegestufe III von Mai 2015 bis zu seinem Tod am 28.2.2016.

Bereits Mitte Mai Schon Mitte Mai 2013 beantragte der Ehemann Pflegeleistungen. Die Beklagte teilte nach Ermittlungen zum Pflegebedarf mit Schreiben vom 6.6.2013 mit, dass der Ehemann nicht über die notwendige Vorversicherungszeit von zwei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre verfügt. Deswegen kann er frühestens ab dem 1.1.2015 Leistungen aus der sozialen PV erhalten.

Der Versicherte machte hingegen geltend, dass er davor mehr als zehn Jahre ununterbrochen privat pflegeversichert war und diese Zeit bei der Vorversicherung in der sozialen PV gemäß § 33 Abs 3 SGB XI angerechnet werden müsse. Er ist wegen des Eintritts von Versicherungspflicht in der sozialen PV aus der privaten PV ausgeschieden.

Die Beklagte gab aber an, dass die Vorversicherungszeit aus einer privaten PV nur bei Eintritt von “Versicherungspflicht” anzurechnen ist, nicht aber bei Eintreten einer bei der Pflegekasse durchzuführenden Familienversicherung.

Nachdem in erster Instanz das Sozialgericht der Klägerin Recht gab, urteilte das Landessozialgericht anders. Das Bundessozialgericht schloss sich der Meinung der des Landessozialgerichts an:

Der Versicherte erfüllt die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der begehrten Gewährung von Pflegeleistungen aus der sozialen PV vor dem 1.5.2015 nicht, da die Versicherungszeit in der privaten PV nicht auf die Vorversicherungszeit in der sozialen PV angerechnet werden kann.

Auch ist der Ehemann nach Auffassung des Gerichts aus der privaten PV nicht “wegen des Eintritts von Versicherungspflicht” in der sozialen PV ausgeschieden, sondern habe seine Mitgliedschaft in der privaten PV selbst gekündigt und dadurch den Eintritt der Familienversicherung herbeigeführt.

33 Abs 3 SGB XI muss laut dem Gericht mit Blick auf den vom Gesetzgeber bezweckten Schutz der Solidargemeinschaft in der sozialen PV restriktiv ausgelegt werden.

Urteil vom 30. November 2017 (Bundessozialgericht, B 3 P 5/16 R)

 

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